購入申込フォーム｜りっとうプレミアム付商品券2024

すべて必須項目です。もれなく入力してください。
住所欄は、栗東市商工会から発行する販売通知ハガキの送付先となりますので、お間違えのないよう入力ください。
入力いただいた内容は、セキュリティにSSL暗号化通信を使用して送信されます。
【個人情報保護方針はこちら】

氏名	姓必須項目です名必須項目です ※俗字・特殊文字等で登録できない場合は、正字またはひらがな・カタカナで入力してください。
年齢	必須項目です
お住まい	栗東市内栗東市外
住所	※販売通知ハガキの送付先となります。お間違えないようご注意ください。 Japan 郵便番号必須項目です都道府県必須項目です市区町村必須項目です以降の住所（番地・建物名・号室）必須項目です
勤務先・学校名	栗東市外にお住まいの方は、市内の勤務先・学校名を入力してください。
電話番号	必須項目です
メールアドレス	必須項目です
希望購入冊数	１冊２冊３冊必須項目です
希望購入会場	※2次販売の購入会場は商工会館のみとなります。必須項目です